[붙임 1]

학교안전공제중앙회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서  - 1 -

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하시는 경우에는 귀하의 공제급여 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있으며, 본 동의서에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제15조, 제22조, 제23조 및 제 24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조에 따라 귀회가 아래와 같은 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

- 공제급여 지급 ·심사 및 공제사고 조사(사기 조사 포함)

- 공제급여 지급 관련 민원처리 및 분쟁 해결

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용

- 공제급여 청구와 관련한 개인(신용)정보(성명, 주민번호, 외국인등록번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편, 주소, 운전면허정보 등)

- 공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 포함(경찰·공공기관·의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지( 단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 공제금 지급, 금융사고 조사, 공제사기방지 및 적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 및 이용하며, 별도 보관)

2. 개인(신용)정보 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라, 귀회가 공제사고와 관련하여 취득한 본인의 개인(신용)정보를 공제급여 지급심사, 분쟁․ 민원업무, 고객관리 및 공제사고 정보의 집중․관리, 타 법률상 업무수행 등의 목적으로 금융감독원, 요율산출기관, 보험사, 공제급여 지급 심사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자, 의사․ 변호사 등 자문처 등에게 제공할 수 있으며 위 목적이 달성될 때까지 보유 및 이용됨에 동의합니다.	□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
귀회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자(제 3자)

- 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관

- 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 요율산출기관 등, 법령상 업무수행기관

- 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내․ 국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서, 보험금지급․ 심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관, 의사, 변호사, 위탁 콜센터 등), 증빙서류의 보존을 위한 위탁관리업체

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적

- 신용정보집중기관 : 공제(보험)계약 및 공제급여(보험금)지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무

- 공공기관 등 : 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률, 보험업법 등 관련 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)

- 보험회사 등 : 공제사고조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정 등 계약이행에 필요한 업무, 진료비 심사, 의료심사 및 자문, 법률자문

- 업무수탁자 등 : 공제금 지급을 위한 심사/계약관리 업무

￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- 공제급여 청구에 관한 개인(신용)정보, 공제사고 조사(공제사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보

￭ 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지( 최대 거래종료 후 5년까지 )

학교안전공제중앙회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서  - 2 -

3. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조에 따라, 귀회는 공제급여 지급심사 등의 목적으로 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금) 지급정보 등 본인의 신용정보 및 진료정보를 조회할 수 있으며, 이 동의는 조회목적을 달성할 때까지만 유효합니다.	□ 동 의

￭ 조회할 개인(신용)정보

- 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금)지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

￭ 개인(신용)정보 조회 목적

- 공제급여 지급 및 심사, 공제사고 조사(공제사기 조사 포함)

￭ 조회 동의 유효기간 및 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유/이용 기간

수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 공제금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 및 이용하며, 별도 보관 )

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20    .        .        .

사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[붙임 2]

사 고 경 위 서
피해자 인적 사항	성명	김중앙		생년월일		2000.03.02
	학과	경영학과		학번		2020101000
	연락처	010-1234-5678
사 고 일 시		2023.10.30. 14:00
사 고 장 소		○○관 3층 301 강의실
수업·행사명 (지도교수명)		경영학의 이해 수업(지도교수: 김교수)
사 고 경 위		경영학의 이해 수업 종료 후 강의실 밖으로 나가던 중 강의실 문턱에 다리가 걸려 넘어지며 발목이 골절되는 사고 발생 (6하원칙에 따라 작성)
목격자		성명	김학생		연락처		010-0000-1234
		학과	경영학과		관계		같은 과 학생
		본인은 위 사고를 목격하였으며 개인정보 사용에 동의합니다. (인)

작성일자 : 2024년    월      일

작 성 자 :                  (인)

학 과 장 :                  (인)